材料名称
材料形式
材料详细要求
备注
放射诊疗许可变更申请表
原件
《医疗机构执业许可证》正、附本
原件, 复印件
核对原件退回，留存复印件，复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章
原《放射诊疗许可证》正、附本
原件
上级主管部门和（或）有关部门批准文件
原件, 复印件
核对原件退回，留存复印件，复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章
上级主管部门的任职证明或文件
原件, 复印件
核对原件退回，留存复印件，复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章
大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件
原件, 复印件
核对原件退回，留存复印件，复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章
放射诊疗许可现场审查表
原件
设立放射防护管理机构的文件
原件
放射防护规章制度和放射事故应急预案
原件
、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表
原件
变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）；变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；
原件, 复印件
核对原件退回，留存复印件，复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章
有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告
原件
变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病危害放射防护预评价批复和竣工验收合格证明文件
原件
复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章；提交申请表的电子文档（发送邮件至hefeifyh2002@163.com）。变更“医疗机构名称”的提供材料1-4；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-3、5；变更“诊疗场所”、“许可项目”的提供材料1-3，5-13；变更“地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。